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工傷等級鑒定申請書（通用16篇）
在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候需要注意問題。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編幫大家整理的工傷等級鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷等級鑒定申請書 1
申請人：______________有限公司 法定代表人：_________________地址：_________________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請事項：
申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑒定。
事實及理由：
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時，_______________在工作過程中，不慎被產品割傷左手拇指。事發(fā)后在___市東鳳醫(yī)院治療，經醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日___市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日___市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術后，已拆克氏針，指尖關節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》關于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的'指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�。根據(jù)第i條關于九級傷殘的規(guī)定：_________________18)一拇指指間關節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結論。
此致
___市勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
日期：_________________
工傷等級鑒定申請書 2
申請人：_________，性別 _________，_______年 _______月 _______日出生，身份證號：_________，聯(lián)系電話：_________，住址：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請事項：請求對申請人因工傷導致的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：_______年 _______月 _______日 _______時左右，申請人在 _________ 從事 _________ 時，因 _________，導致 _________。事故發(fā)生后，申請人被緊急送往 _________ 進行救治，經診斷為 _________，目前治療已基本終結，但仍存在 _________，對日常生活和工作造成嚴重影響。
根據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，申請人此次受傷屬于工傷范疇。為維護自身合法權益，準確確定工傷待遇，特向貴部門提出工傷等級鑒定申請，懇請依法予以鑒定。
此致
_________
申請人（簽名）：_________
申請日期：_______年 _______月 _______日
工傷等級鑒定申請書 3
申請人：_________，_________，_________，身份證號：_________，聯(lián)系方式：_________，住址：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請事項：申請對本人因工受傷的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：_______年 _______月 _______日，在 _________ 執(zhí)行 _________ 過程中，_________。隨即被送往 _________，確診為 _________。經過 _________ 的`系統(tǒng)治療，傷情趨于穩(wěn)定，但 _________，無法正常從事原工作，生活質量顯著下降。
依據(jù)相關法律法規(guī)，申請人的受傷情形符合工傷認定條件，且已獲得工傷認定結論。為明確工傷待遇標準，現(xiàn)向貴委員會提交工傷等級鑒定申請，望依法鑒定。
此致
_________
申請人（簽字）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 4
申請人：_________，性別 _________，年齡 _______歲，身份證號：_________，聯(lián)系地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話：_________。
申請事項：申請對申請人的工傷傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：_________，申請人在 _________ 進行 _________ 時，遭遇 _________，致使 _________。受傷后，在 _________ 接受治療，診斷結果為 _________。經過一段時間的.康復治療，目前仍存在 _________，嚴重影響正常的工作和生活。
鑒于申請人已被認定為工傷，為保障自身合法權益，依據(jù)相關規(guī)定，特向貴委員會提出工傷等級鑒定申請，望予以批準并開展鑒定工作。
此致
_________
申請人（簽章）：_________
日期：_______年 _______月 _______日
工傷等級鑒定申請書 5
申請人：_________，_________，_________ 出生，身份證號碼：_________，聯(lián)系地址：_________，聯(lián)系電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，聯(lián)系方式：_________。
申請事項：申請對本人工傷造成的'傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：_________，申請人在 _________ 履行 _________ 時，因 _________，造成 _________。受傷后立即被送往 _________ 救治，經檢查確診為 _________。經過積極治療，傷情有所好轉，但仍存在 _________，無法恢復到受傷前的工作和生活狀態(tài)。
申請人的受傷已被認定為工傷，為合理確定工傷賠償及相關待遇，根據(jù)法律規(guī)定，特向貴部門提出工傷等級鑒定申請，請依法組織鑒定。
此致
_________
申請人（簽字）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 6
申請人：_________，_________，_________，身份證號：_________，住址：_________，電話：_________。
用人單位：_________，地址：_________，電話：_________。
申請事項：請求對申請人的工傷傷殘等級予以鑒定。
事實與理由：_________，在 _________ 開展 _________ 時，_________，導致 _________。隨后在 _________ 接受治療，診斷為 _________。經過治療，目前仍存在 _________，給日常生活和工作帶來極大不便。
申請人的工傷已獲認定，為確定工傷待遇，現(xiàn)依據(jù)相關規(guī)定，向貴委員會申請工傷等級鑒定，望盡快安排鑒定，維護申請人的'合法權益。
此致
_________
申請人（簽名）：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 7
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人 _________，性別 _________，年齡 _________，身份證號 _________，系 _________ 職工，現(xiàn)住址 _________ 。
于 _________，在工作過程中，因 _________，造成身體傷害。事故發(fā)生后，我被緊急送往 _________ 進行救治，經診斷為 _________ 。目前，我的`傷情已基本穩(wěn)定，但右臂活動嚴重受限，對日常生活和工作造成極大影響。
此次受傷是在工作時間、工作場所內，因工作原因導致，且已由 _________ 于 _________ 向 _________ 提出工傷認定申請，并于 _________ 被認定為工傷（工傷認定決定書編號：_________）。
為維護自身合法權益，依據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，特向貴委員會申請對我的工傷進行勞動能力等級鑒定，懇請貴委員會依法受理并安排鑒定。
此致
敬禮！
申請人（簽名）：_________
申請日期：_________
工傷等級鑒定申請書 8
勞動能力鑒定委員會：
我叫 _________，在 _________ 擔任 _________。_________，我在執(zhí)行 _________ 時，不慎從 _________ 墜落，當即感到腰部劇痛，無法站立。同事迅速將我送往 _________，經檢查確診為腰椎壓縮性骨折。
經過 _________ 的'住院治療，包括手術、康復訓練等，目前腰部仍存在持續(xù)性疼痛，無法長時間久坐、彎腰，嚴重影響正常工作和生活自理能力。
我的工傷情況已于 _________ 獲得 _________ 出具的工傷認定結論（認定文號：_________），確認為工傷。鑒于傷情穩(wěn)定后仍存在功能障礙，現(xiàn)依據(jù)相關法律法規(guī)，鄭重申請對我的工傷進行勞動能力等級鑒定，望予以批準。
申請人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 9
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人 _________，_________ 入職于 _________，從事 _________。_________，在工作車間進行 _________ 時，因 _________，導致全身多處被燒傷。
受傷后，我被送往 _________ 燒傷科進行救治，經過多次植皮手術和長期康復治療，目前身體燒傷部位仍存在大面積疤痕攣縮，肢體活動受限，尤其是雙手的'精細動作無法完成，嚴重影響工作和生活。
此次傷害已被 _________ 認定為工傷（工傷認定決定書：_________）。為確定工傷造成的勞動能力喪失程度，享受相應的工傷保險待遇，現(xiàn)向貴委員會提出工傷勞動能力等級鑒定申請，望審核批準。
申請人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 10
勞動能力鑒定委員會：
我是 _________ 的'員工 _________，_________。_________，在參與 _________ 的工作過程中，因 _________，導致腰部急性扭傷。起初未引起重視，后疼痛加劇，前往 _________ 檢查，診斷為腰椎間盤突出癥。
經一段時間的保守治療及康復訓練，腰部疼痛雖有所緩解，但仍無法從事重體力勞動，長時間行走、站立都會引發(fā)疼痛，嚴重影響工作能力。
我的受傷情況已被 _________ 認定為工傷（工傷認定文件編號：_________）�，F(xiàn)根據(jù)《工傷職工勞動能力鑒定管理辦法》，申請對我的工傷進行勞動能力等級鑒定，以便合理確定工傷待遇，保障自身權益。
申請人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 11
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人 _________，系 _________ 職工。_________，在工作期間因 _________，致使頭部受傷。經醫(yī)院診斷，為腦震蕩、頭皮裂傷，住院治療 _________ 后出院。
目前，我仍存在頭痛、頭暈、記憶力下降等后遺癥，日常工作中注意力難以集中，工作效率大幅降低，生活質量也受到嚴重影響。
此次受傷已被 _________ 認定為工傷（工傷認定結論書編號：_________）。為明確工傷對勞動能力的影響程度，依據(jù)相關規(guī)定，特向貴委員會申請進行工傷等級鑒定，懇請予以辦理。
申請人：_________
日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 12
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
本人 _________，性別 _________，出生于 _________，身份證號 _________，系 _________ 職工，現(xiàn)住址為 _________ 。
_________，我在工作期間，因 _________，在 _________ 執(zhí)行工作任務時，遭遇 _________，事故致使我 _________ 。事故發(fā)生后，我被緊急送往 _________ 進行救治，經診斷為 _________ ，目前已基本完成治療，但仍存在 _________ 。
此次事故已由 _________ 于 _________ 向 _________ 提出工傷認定申請，并于 _________ 收到《認定工傷決定書》（編號：_________），確定此次傷害為工傷。
鑒于我目前的身體狀況，為維護自身合法權益，依據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)規(guī)定，特向貴委員會提出工傷等級鑒定申請，懇請貴委員會依法組織鑒定，確定我的`工傷等級。
此致
敬禮！
申請人（簽字并按手�。篲________
聯(lián)系電話：_________
申請日期：_________
工傷等級鑒定申請書 13
勞動能力鑒定委員會：
我叫 _________，_________，_________ 歲，身份證號碼 _________，就職于 _________，從事 _________ 。
_________ 上午 / 下午 _________，我在 _________ 進行 _________ 時，因 _________，從高處墜落，造成 _________ 。隨即被同事送往 _________，經醫(yī)生詳細檢查與治療，診斷為 _________ 。經過 _________ 的治療，病情雖有所好轉，但仍留下 _________，嚴重影響了我的正常工作與生活。
此前，公司已按照法定程序，向 _________ 提交工傷認定申請，我本人也積極配合提供相關材料。_________，我收到了工傷認定結論，明確此次傷害屬于工傷范疇。
為準確確定我的.工傷待遇，根據(jù)國家相關法律規(guī)定，現(xiàn)鄭重向貴委員會申請對我的工傷進行等級鑒定，望予以批準為盼。
申請人：_________
日期：日期：______年____月____日
工傷等級鑒定申請書 14
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
我是 _________，_________，出生于 _________，身份證號 _________，在 _________ 擔任 _________ 。
_________，我在執(zhí)行公司安排的 _________ 任務途中，于 _________ 遭遇 _________ 。此次事故導致我 _________ ，被緊急送往 _________ 進行醫(yī)治，醫(yī)院診斷為 _________ 。經過一段時間的'治療，目前身體仍存在 _________ 。
_________，公司為我向 _________ 申請工傷認定，_________，我獲得工傷認定，確認此次事故造成的傷害為工傷。
為能依據(jù)實際工傷情況享受相應待遇，現(xiàn)依據(jù)相關規(guī)定，向貴委員會提交工傷等級鑒定申請，希望貴委員會能夠安排專業(yè)人員對我的工傷進行科學、公正的等級鑒定。
申請人：_________
聯(lián)系方式：_________
申請日期：_________
工傷等級鑒定申請書 15
勞動能力鑒定委員會：
本人 _________，_________，_________，身份證號 _________，與 _________ 存在勞動關系，崗位是 _________ 。
_________，在 _________，我在操作 _________ 進行 _________ 時，因設備突發(fā)故障，導致 _________ ，造成 _________ 。事故發(fā)生后，公司迅速將我送往 _________ 治療，經醫(yī)院檢查診斷為 _________ 。經過一系列治療，手部傷勢有所恢復，但手指功能嚴重受損，無法正常完成以往工作任務，生活也受到諸多限制。
公司已依法為我申請工傷認定，_________，我取得了工傷認定文件，確定此次傷害屬于工傷。
為明確工傷等級，合理獲得工傷賠償與待遇，現(xiàn)向貴委員會提出工傷等級鑒定申請，懇請貴委員會受理并組織鑒定工作。
申請人：_________
申請日期：_________
工傷等級鑒定申請書 16
尊敬的勞動能力鑒定委員會：
我 _________，_________，_________ 出生，身份證號碼 _________，是 _________ 的員工，從事 _________ 。
_________，我在 _________ 進行 _________ 時，因 _________，致使 _________ 。隨即被送往 _________ 接受治療，經醫(yī)院診斷為 _________ 。目前，雖然經過一段時間的康復治療，但尾椎骨時常疼痛，手腕活動也受到較大限制，對日常工作和生活產生嚴重影響。
公司已在規(guī)定時間內為我申請工傷認定，_________，我收到工傷認定通知，確認此次受傷屬于工傷。
為保障自身合法權益，根據(jù)相關法律規(guī)定，特向貴委員會提出工傷等級鑒定申請，望貴委員會依法安排鑒定，確定我的'工傷等級。
申請人（簽字）：_________
聯(lián)系地址：_________
聯(lián)系電話：_________
申請日期：_________
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